究竟是谁在骗取医保资金？

近日，有群众反映称，在山东省菏泽市单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户，近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。中央广播电视总台记者调查发现，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世后仍有48次医保消费，究竟是谁在骗取医保资金？

医保账户被盗刷

一村民多位家人被“脑中风”

今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一个手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱。随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用。

根据陈士勇提供的医保结算清单，2016年2月至2019年12月，他有过16次脑中风的医保结算记录，医疗机构名称为崔口卫生室，经办机构名称为单县医保局。

陈士勇表示，自己没有脑中风病史，医保结算清单上的记录，他本人也毫不知情。这两年自己长期在外面打工，城乡医保始终没有用过，并且家人都参与城乡医保，都有各自的医保账号，家人不会用他的账号去买药。

因为所谓“脑中风”医保记录，陈士勇此前投保的商业健康保险，也拒绝理赔，“投保有个先前告示，其中就有脑中风不能参与投保。”

陈士勇因“脑中风”医保记录被保险公司拒赔。

陈士勇通过查询还发现，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所谓“脑中风”的医保结算记录，尤其是其二弟陈士庚已在外务工多年，从未在村卫生室看过病。

2000多名村民被“脑中风”

37000多条医保结算记录存在问题

村里更多村民查询发现，自己在不知情的情况下，就得了所谓“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的，涉及村民竟达两千多人。

拿着一张张医保结算清单，村民陈雪侠告诉央视记者，她查询发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的孩子。

更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费。村民陈士印告诉央视记者，他的母亲孙富梅今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录。

采访中，多位村民担心，“脑中风”的医保结算记录会影响正常的升学就业、参军、保险赔付等。

相关问题暴露后，据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题。而且不止这个村，类似情况在其他村庄也不同程度存在。

采访中，单县医疗保障局相关负责人李鹏向总台记者证实，不仅仅是崔口村，莱河镇12个村卫生室，其中7个存在这样的情况，其他乡镇也不同程度存在类似现象。

一个村庄出现这么多“脑中风”患者，医保部门为何未及时发现并纠正？李鹏称，医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据。

单县基层医疗卫生机构管理信息系统页面，只要输入村民姓名和身份证号，村医就可以开处方药物。

针对此事，中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖分析说，仅靠村医个人是无法操作这么大范围、这么重疾病骗保的。调查的关键在于，大量问题医保结算记录的背后，被套出的药和钱究竟流向了何方？“在这个过程当中，村医有没有拿到钱，处方开出去以后，这个药是谁给的？

国家医疗保障局基金监管司负责人18日表示，国家医保局高度重视社会反映的山东省菏泽市单县城乡居民医保涉嫌欺诈骗保问题，迅速责成山东省医疗保障局查明情况，依法依规严肃处理，并派出工作组，奔赴山东省单县进行现场督办。同时，要求山东省医疗保障局严格落实2021年打击欺诈骗保专项整治工作要求，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，以案为鉴，举一反三，在全省范围内加大监管力度，严肃查处各类医保欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

当地通报：

村医被刑拘！虚报诊疗记录骗诊疗费

10月18日，单县发布通报称，经调查核实，疾病名称在村级卫生室医疗结算系统中登记的错误信息已纠正，当事人被暂扣乡村医生执业证书，暂停该村卫生室医保报销资格。10月19日，国家医保局、省医保局督导组进驻单县，现场督办被曝光的有关问题。

时隔两天，据单县政府10月20日上午通报，经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。

据核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元（其中诊疗费248165元，药品128803.03元）。其中最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元；最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。目前，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。

10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。纪委监委审查调查组已进驻卫健、医保等单位开展调查工作，对发现的失职渎职等问题将严肃查处。同时，在全县开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动，全面规范诊疗行为，进一步强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制，确保群众利益不受侵害。有关审查调查工作正在有序开展。

骗保何以持续5年之久？

从宏观层面看，这起问题医保事件涉及人数多、持续时间长，且多个乡镇不同程度存在类似现象，涵盖范围较广。从微观层面讲，各色各样的造假案例让人大跌眼镜：从未去卫生室看过病的人现多条疾病诊疗信息，老人去世之后仍有48条医保消费记录……医疗保障基金不是“唐僧肉”，骗保的危害性必须严肃正视。

假作真时真亦假，一连串医保消费造假记录虽骗得了实打实的真金白银，但却给个中受害者造成了难以挽回的损失，终使得医疗保障制度的健康发展夙愿受损。于医保参加者而言，重大疾病的报销记录很可能会影响其购买商业保险、自主择业、参军入伍等生活规划。更重要的是，欺诈骗保行为加剧了本就紧张的有限医保基金，使得真正有需求者望而兴叹。于国家而言，坚持以人民健康为中心、保障医保基金安全是重要使命，任何欺诈骗保行为都有可能会危害社会的平稳运行。

在监控手段与方式日臻完善的当下，有必要追问，为何单县的问题医保事件持续时间长达5年？是哪一环节失灵酿此严重问题？回顾事件缘起，一位村民因申请商业保险理赔被拒而意外得知“自己曾被诊断为脑中风”，藏匿于暗处的骗保事件由此浮出水面。窥一斑虽不足以知全貌，但个案也从一个侧面说明了现行医保基金监管体系存在漏洞。如何及时查出症结所在、果断采取措施亡羊补牢，是必要之举。

骗保事件中暴露的众多管理漏洞，暗戳有关部门的失职：问题医保事件发生后，镇卫生院有关领导为何不努力查根源反而送钱劝村民勿声张，是想息事宁人还是想默默补短板？县医保局等部门早已接到群众反映的问题，为何迟迟不见有力的调查行动，反而要等到舆论发酵后才“高度重视”？目前从中央到地方的各级政府已行动起来彻查有关问题，相信公众等待真相出炉的时间不会太久。

有必要再次重申，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何意欲染指者都必须付出严重代价！

来源：中央纪委国家监委网站、央视新闻、南方+、南方评论（文_孙文静）

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